Сократ у Платона не советует Хармиду лечить головную боль лекарством, рекомендуя тому вначале исцелить душу от забот; тело и душу надо лечить вместе, как голову и глаз.

Оливер Сакс

Данное эссе не представляет собой строго академическую статью. Скорее, это попытка переосмыслить способы взаимодействия с пациентами, пережившими паническую атаку (далее – ПА), и понять их внутренний мир. Особенностью данных размышлений является то, что проблема переживания ПА переосмысливается с точки зрения экзистенциально-аналитической концепции (3-я Венская школа, Dr.Alfried Längle) и когнитивно-поведенческой психотерапевтической концепции (David Westbrook и Rouf Khadija). В статье будут приведены как теоретические выдержки, так и примеры людей, переживших ПА.

Порой так трудно попросить о помощи

Люди, пережившие ПА, достигают пика тревоги и страха и только потом обращаются за помощью. Причина заключается в том, что в панике человек испытывает шок и ужас. Подобные переживания сопровождаются эффектом мнимой смерти, замиранием вследствие панической реакции. Паника является реакцией на ужас. Это напоминает переживание чего-то запредельного, не поддающегося описанию. Когда одна пациентка обратилась ко мне спустя 6 часов после того, как она попала в клинику в результате ПА, у меня возникло такое ощущение, словно она увидела чудовище, которое невозможно описать словами. Переживание ПА подобно водным горкам в аквапарке. Черта, которая отделяет пространство, где я себя контролирую, держась за поручень, и пространство по ту сторону – очень зыбкие. Стоит отпустить руку от держателя, как потоки воды уносят тебя, и ты перестаешь контролировать процесс своего существования. Именно отсутствие опоры во время ПА, ощущение «затопления» и хаотичности движения приводит человека в неописуемый ужас, который в любой момент может повториться. В такой момент человек переживает эффект мнимой смерти. Именно ощущение ужаса, чего-то, что является не естественным для человека, можно сравнить с травматическим опытом, поскольку «что-то» вторгается в мою жизнь без моего разрешения. И тогда я становлюсь уязвимым, а «ручейки» тревоги преобразовываются в страхи. А страхи появляются, как грибы после дождя, в виде тех жизненных ситуаций, с которыми сталкивается человек. Состояние человека, пережившего ПА, также напоминает затопленный город, в котором все вещи хаотично плывут, не достигая дна, то есть точки опоры. Пациенты, описывающие подобное состояние, часто сравнивают ощущение ужаса с чем-то огромным, не поддающимся контролю, и это «что-то» превосходит их собственное «Я». «Я» становится крошечным и застывшим. Именно такое восприятие себя не позволяет справиться с минимальными жизненными задачами. Одна моя пациентка поделилась тем, что ее состояние не могут понять даже самые близкие люди. Таким образом, страх, ужас, оцепенение, переживание эффекта мнимой смерти – все это неизменные спутники любого пациента, переживающего ПА.

В поисках ясности и определенности

Высказывание доктора Вильяма Гудди, написавшего предисловие к книге Оливера Сакса о мигрени, можно применить и к самой ПА: «...нам нужна обзорная работа, которая представила бы нам целостную картину мигренозного пространственно-временного континуума, пожизненный рисунок изменчивых свойств и факторов, от которых страдает и которые одновременно творит больной мигренью» (Сакс О. Мигрень: [пер. с англ.] / Оливер Сакс. – М.: Астрель, 2012. – 476, [4] c.: 8 л. ил.). Можно перечислить целый ряд работ, представляющих целостную картину природы ПА: представителей биологического подхода в понимании тревоги, Oxford Cognitive Therapy Centre (David Westbrook, Rouf Khadija, Gillian Butler и т. д.), последние концептуальные наработки Dr. Alfried Längle по тщательной классификации форм тревоги и механизмов страха, проявляющегося во время ПА. Все эти исследования представляют большую ценность в понимании того, что такое паника, ПА. На каком этапе человек переживает ПА и каковы ее черты?

Что такое паническая атака? 

Согласно МКБ-10, ПА относится к тревожным расстройствам (F41) и характеризуется следующими признаками:

1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно;

3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится примерно столько же времени;

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а) - г)

Вегетативные симптомы:

а) усиленное или учащенное сердцебиение;

б) потливость;

в) дрожание или тремор;

г) сухость во рту (не обусловленная приемом препаратов или дегидратацией);

Симптомы в области груди и живота:

д) затруднение дыхания;

е) чувство удушья;

ж) боли или дискомфорт в груди;

з) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

ПА сопровождается ощущением того, что вот-вот случится что-то неприятное. Может возникнуть такое чувство, словно вы сходите с ума, умираете, выставляя себя на посмешище. В основе ПА кроется тревога, которая является генерализованным состоянием возбуждения, характеризуется переживанием угрозы иопастности и ведет к потере опоры или структуры. Можно сказать, что экзистенция частично не защищена и как минимум в какой-то сфере нет достаточной защищенности и безопасности. Например, в отношениях с партнером, на работе или со здоровьем начались проблемы. Переживание чувства угрозы в одной сфере приводит к чувству незащищенности в остальных сферах жизни. В этом заключается суть тревоги. С данной точки зрения, т. е. с точки зрения когнитивно-поведенческой концепции, определение ПА несколько односторонне без учета более сложных структур экзистенции: «ПА – это когда «сигнализация» включается, как только вы думаете, что небезопасность существует» (Д. Вестбрук, Х. Рауф. Подолати панічний розлад. С. 27).

Формы тревоги (Dr. Alfried Längle)

Особенностью тревоги является то, что стимул, провоцирующий ее может быть не определен, скрыт, может не относиться к конкретному объекту; тогда речь идет о свободно текущей тревоге, хотя аффект тот же – я чувствую себя в опасности и поэтому не могу свободно передвигаться. В данном случае мы отличаем тревогу от страха, поскольку страх всегда предметен. Аура тревоги завораживает, погружая человека в безвременную пропасть. Одна пациентка спрашивает относительно ужаса, который вызывает тревога: «Скажите, что со мной происходит?»

1. Первая форма тревоги – Ангст (Angst). Ангст – это генерализованное раздражение, возбуждение, неуверенность, незащищенность.
2. Вторая форма – страх. Страх или плохое предчувствие – это тревога, связанная с конкретным узнаваемым объектом. Объектоориентированная тревога называется страхом.
3. Третья форма тревоги – испуг. Ее особенность заключается во внезапности. Испуг возникает в момент неожиданной конфронтации с чем-то, вызывающим ангст, из-за чего, в свою очередь, возникает тревожный рефлекс.
4. Четвертая форма тревоги – шок. Шок означает, что фундаментальные структуры личности сотрясены. Твердая опора сотрясена. Человек не может осмыслить, переварить ситуацию. В медицине состояние шока характеризуется останавкой тока крови и прекращением кровоснабжения тканей.
5. Пятая форма тревоги – паника. Паника – это реакция на ужас. Неотъемлемым элементом паники является ощущение ужаса.

Стоит разграничить панику как расстройство (F41.1) и панику как реакцию (F41.0), которая может быть реальной здоровой реакцией. В паническом расстройстве нет реальной угрозы, а вот в панике-реакции может быть что-то, пришедшее извне. В данной статье мы говорим о панике-реакции.

Тревога и время

Если вернуться к моему опыту работы с пациентами, пережившими ПА, то следует отметить, что в состоянии переживания угрозы и опасности время останавливается, замирает, возникает такое ощущение, словно ты попадаешь в «безвременье». При этом формируется собственное восприятие действительности. Постепенно утрачивается связь с реальностью. Пациенты подвергаются стигматизации. Одна моя пациенток лишилась работы из-за визитов к психиатру. В подобном состоянии пациенты могут пребывать до тех пор, пока не сталкиваются с реальными трудностями в социальном взаимодействии. Например, человек не может ездить в метро или находиться в определенном пространстве. Возможно, само переживание «вневременья» до ПА лишает человека ориентации в реальности, что приводит к отсрочке обращения за помощью. Ощущение, которое испытывает человек, живущий в состоянии угрозы и опасности, формирует его восприятие фактов таким образом, что конструирование реальности для пациента приобретает свою собственную застывшую картину мира, лишенную связи с самими фактами. Другая пациентка, пережившая паническую атаку прямо на работе, сочла, что все увидели ее истинное лицо и что она больше не соответствует этому месту работы. После 3-х месяцев терапии она сказала: «Наверное, это не было провалом. Я всего лишь ушла с работы на три часа раньше. Никто и не заметил, кроме медработников и коллеги, которая меня замещает, но было не комфортно».

У ПА долгая история страха и тревоги

В своих работах David Westbrook и Rouf Khadija хорошо показывают, что на определенном уровне тревоги любой человек может пережить панику. При низком уровне стресса уровень паники не достижим. Однако усиление стресса увеличивает тревогу, а она, в свою очередь, перерастает в панику.

Люди, переживаюшие ПА долгое время, до ее появления находятся в состоянии стресса. Например, постоянное напряжение на работе, завышенные ожидания от сотрудников со стороны руководства, отсутствие четких границ являются сильным стрессом для любого человека. Пациентка, которая обратилась ко мне спустя 5 часов после ПА, в процессе терапии рассказала о том, что она долгое время живет в жутком страхе по отношению к мужу. Во время терапии при воспоминании о своем супруге, который 2 часа как уехал в другую страну, уровень ее стресса вырос по шкале от 0 до 100 на 100 баллов. У пациентки началось онемение рук, одышка. Такая вегетативная реакция удивила и саму женщину. При этом она не могла понять причину своего страха. Страх женщины был фоновым и напоминал непрестанного спутника, держащего ее в постоянном напряжении. Но сама ПА случилась после очередного стресса (при этом череду стрессовых факторов четко можно проследить). Следующая стрессовая ситуация привела пациентку в клинику. Это случилось через несколько часов после расставания с близким человеком, что и послужило триггером. Таким образом, ПА предшествует жизнь в стрессе, жизнь в постоянном требовании к себе самому, в строгом обращении с самим собой (например, «ты не должен/а упасть лицом в грязь», «я должен/а быть всегда на высоте» и т. д.).

Стоит отметить, что у пациентов, обратившихся за помощью сразу после возникновения ПА, процесс выздоровления происходит значительно быстрее, чем у тех, кто обращается за помощью через несколько лет после ПА.

ПА и образ «Я»

Пациенты, пережившие ПА, в рисунках изображают человека, сидящего в углу или стоящего в пространстве ни на чем (нет основания). Нам известно, что люди переживают ПА на следующих уровнях: а) тела (сердцебиение, частое дыхание, боль в груди и голове и т. д.); б) мыслей («у меня наступит инфаркт», «я не смогу дышать и упаду», «я потеряю контроль, сойду с ума и меня заберут в психиатрическую больницу») и в) поведения (убежать в безопасное место). Если для одних людей этим безопасным местом является дом, то у других именно дом становится местом ПА.

С точки зрения экзистенциально-аналитической концепции, следует добавить еще один уровень или измерение – это духовное измерение, которое включает в себя нарушения самоценности, жизненной концепции, жизненных установок, мотиваций. При этом человек не может прийти к экзистенциальной исполненности/наполненности.

Стоит отметить, что особенностью восприятия образа собственного «Я» у пациентов, переживших ПА, является чувство сдавливания изнутри: «Ты как будто бы уменьшаешься, и в этом уменьшении доходишь до такого предела, где начинают проявляться физические симптомы (чувство, что это “что-то” намного больше, чем мое “Я”; “Я” как будто бы нахожусь в углу, в безвыходной ситуации, меня это захватывает, накрывает)».

Работа с образом «Я» становится одной из важных составляющих во время психотерапии или при психологическом /душепопечительском сопровождении.

Воздействие ПА на экзистенциальную динамику

Последствия на структурном уровне [Alfried Längle, 2005]

1-Фундаментальная мотивация (далее – ФМ): ПА потрясает саму возможность бытия.

Самое глубокое воздействие долгосрочного переживания ПА преобразовывается в травматический опыт, при котором происходит нарушение фундаментального доверия к миру. У человека утрачивается чувство того, что «всегда существует что-то, что подхватит его и даст опору».

2-ФМ: ПА блокирует отношение с жизнью. Человек утрачивает внутренний резонанс в переживании. Доступ к чувствам становится ограниченным. Такой вопрос пациенту, пережившему воздействие ПА, как: «Что Вы чувствуете или чувствовали?» становится

отчасти фрустрирующим, поскольку чувства пациента находятся в «замороженном» состоянии, но преобладают ужас и страх.

3-ФМ: ПА оказывает разрушительное воздействие на все функции «Я»: самовосприятие, способность оценивать себя и признавать собственную ценность. Вследствие этого страдают картина себя, идентичность и самоценность. С данной точки зрения именно этот уровень является определяющим при работе с людьми, переживающими тревогу, страх и ПА. Это не означает, что другие составляющие структурного уровня экзистенции не важны или не представляют собой особого предмета психотерапевтической работы, это подразумевает, что именно данный структурный уровень экзистенции является основным при работе с пациентами, пережившими ПА. Данное утверждение можно рассматривать как гипотезу.

4-ФМ: ПА лишает человека веры в будущее и личностное развитие.

Выделив 3 ФМ как одну из основных структур, где происходит нарушение, мы можем обратиться к конститутивной области Person в рамках экзистенциально-аналитической теории и выделить следующие составляющие:

1. Аутентичность, которая предполагает быть данным самому себе: другие, например, родители, партнёр и т. д., не определяют то, кем является человек; его невозможно заменить никем другим.
2. Свобода предполагает автономию, при которой человек обладает способностью принимать решения на основании отграничения, например: от установок родителей, завышенных ожиданий. Стоит отметить, что именно интериоризированные требования родителей, например, «ты должна/должен быть хорошим» и «я тебя приму только тогда, когда ты таким будешь», вызывают сильное напряжение посредством требования к самому себе, что и является дополнительным источником стресса для человека.
3. Ответственность включает в себя обязательство, которое возникает на основании того, что человек принял решение в результате внутреннего диалога с самим собой. Внутренний диалог активизирует и актуализирует способность Person как источника бытия Личности.
4. Достоинство с точки зрения экзистенциально-аналитической концепции рассматривает Person как неприкосновенную, непостижимую, неповрежденную. Person принадлежит сама себе. У неё отнимают достоинство, если хотят её овеществить, превращают в предмет, используют личность как функцию.

Способы помощи людям, пережившим ПА

1. Одним из важнейших инструментов борьбы с ПА является дыхание (может быть брюшное дыхание). Посоветуйте пациентам дышать 2 раза в день по 15 минут утром и вечером.
2. Поскольку тревога является беспредметной, в отличие от страха, помогает работа с рисунками. Попросите нарисовать тревогу и поинтересуйтесь, какой она формы, какого цвета и т. д. В процессе терапевтической сессии можно периодически возвращаться к этим рисункам и акцентировать внимание пациента на том, что рисунок тревоги в объеме уменьшается.
3. Важным компонентом, особенно на начальных стадиях, как, впрочем, и во всем процессе терапии, является эмпатия. Пациенту с ПА очень сложно обратиться за помощью, как и человеку, пережившему травму. Поэтому эмпатия может помочь «разморозить» застывшие чувства пациента. Часто пациенты удивляются тому, что один из 10 человек пережил ПА. То, что пациент может рассказать о своем состоянии, является очень важным процессом.
4. При работе с образом «Я» используйте следующую технику. Попросите пациента представить, что перед ним сидит он сам. Можно попросить его поговорить с «самим собой». Сам диалог можно определить как враждебный, осуждающий, требовательный, стыдливый или понимающий. Данное упражнение поможет диагностировать характер внутреннего диалога пациента. Затем сам диалог можно корректировать. Например, из строгого и осуждающего можно перейти к понимающему. Терапевту очень важно выражать свои чувства как в начале, так и в процессе коррекции.
5. Используйте цифровой измеритель тревоги. Спросите: «Оцените уровень вашей тревоги от 0 до 10». Конкретность помогает пациенту лучше понять свои чувства, также интенсивность их проявления.
6. Очень важно снабдить пациента как можно большим количеством материала о том, что такое ПА. На данный момент существует много хорошей литературы по этой тематике.
7. Специфика работы с тревогой и страхом заключается в том, чтобы понять, какую ценность защищает пациент. Один мой пациент тревожился по поводу работы. Однако главная ценность, которая находилась за этой тревогой, – благополучие семьи, защищенность и безопасность ее быта. В таком контексте тревога и страх являются для нас путеводным знаком, определяющим ценности пациента, которые он защищает и которых боится лишиться. Это может быть страх потерять самоценность, ценность в глазах сотрудников или близких людей. В данном случае терапия играет ключевую роль в процессе выздоровления.

Вячеслав Халанский

Статья для научно-практического журнала «Теория и практика психотерапии» (е-журнал)

31.10.2016 г.

• «Тревога – это генерализованное состояние возбуждения, характеризуемое переживанием угрозы и опасности, ведущее к потере опоры или структуры».

• Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии.
• Стоит отметить, что пациентам, пережившим ПА, в начале помощи необходима: а) информация о том, что с ним произошло или происходит; б) способы, каким образом справиться с «затапливанием» чувств; в) много эмпатии и поддержки как один из основных инструментов сопровождения на этом этапе. Поскольку тревога ведет к «потере опоры или структуры», то здесь необходимо укреплять формирующийся образ «Я» с помощью эмпатии, ведь данные структуры были долгое время полуразрушены и потрясены.